今年以来，保山市医保部门深耕本地化医保智能审核监控知识库、规则库建设，落地医院端事前提醒功能，推动全市医保基金监管由“事后纠错”向“事前预防”转变。截至目前，全市上线智能审核事前提醒功能的定点医疗机构和连锁药店累计触发规则79617人次，触发预警提醒7168人次，遵从4184人次，提醒遵从率58.37%，提醒金额2024.23万元，遵从金额1220.65万元。

我市按照“试点探路、分批推开、重点领域全覆盖”的思路，前期选取保山市人民医院、保山安利医院2家医疗机构开展试点，完成系统端口对接、规则本地化适配、院内全流程实操调试和上线试运行。目前全市11家定点医疗机构、3家重点连锁统筹报销药店已全部上线智能审核事前提醒功能，其余二级以上定点医疗机构正在有序推进。系统深度对接医疗机构HIS系统，嵌入处方开具、医嘱录入、费用结算全部业务节点，针对超适应症用药、重复检查化验等高频风险设置刚性预警弹窗，实现违规风险早发现、早处置、早防控。

同步优化医保监管、医疗机构运营、群众就医结算三方体验，实现监管效能、院内合规水平、群众获得感同步提升。摒弃传统人工翻阅病历、现场抽查、事后追责的监管方式，依托海量诊疗数据、本地化监管规则开展自动化筛查、全天候智能预警，违规线索自动归集、风险分级分类推送，大幅节省人工成本，以数字化手段破解基层监管力量不足的问题。

完成智能审核监控知识库、规则库本地化搭建，本地两库共计14868条审核提醒规则，其中省级规则库14266条，保山结合本地监管实际增补602条规则。系统实时向医务人员推送政策提示，规范收费、开药、检查全流程管理。实时拦截过度诊疗、不合理用药等行为，就医收费明细可追溯、结算标准公开透明。

通过建立医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构双向协同、快速响应的工作机制，医保部门牵头指导医疗机构完成HIS系统改造、接口升级，常态化开展操作培训，收集临床一线意见，持续优化本地审核规则库，设立技术响应通道及时处置系统故障。各定点医院、药店将智能提醒纳入院内医保质控日常管理，医务人员对照弹窗提示及时整改，积极配合系统升级。通过多方联动、全程管控、持续迭代，构建医保统筹监管、机构主动自律、线上智能预警齐抓共管的格局，为全市医保基金安全运行和群众就医权益保障提供坚实支撑。

记者 胡瑞