保山织牢织密健康保障网

一旦出现重大疾病，患者家庭将带来极大负担。随着大病医疗保险制度的实施，越来越多的群众正在从中受益，一个个濒临绝望的家庭再次重燃希望。

近年来，保山市在大病医疗保险领域进行了积极有效的探索和实践，为群众织牢织密健康保障网。2015年至今年7月，全市163988人次的参保人获得了中国人寿提供的大病保险理赔服务，理赔金额达52587.69万元。

扩大保险供给助力健康扶贫

“通过实施大病保险，保山市进一步完善了医疗保险制度，提高医疗保障水平，减轻了参保人员患重大疾病和发生高额医疗费用的经济负担。”保山市医疗保险服务中心主任陈燕告诉记者。

统计数据显示，2015年至2019年7月，保山城镇职工、城乡居民共有163988人次获取大病保险52587.69万元的保障，次均保障金额3206.8元。

通过对城乡居民建档立卡贫困人口实行大病保险待遇“降准提限”的倾斜政策，保山市累计为15156人次建档立卡贫困人口提供了4019.28万元的大病保障，次均保障2651.94元。

与此同时，保山市采取了一系列措施对建档立卡户实行倾斜政策，最大限度解决群众因大病致贫返贫的问题，确保建档立卡贫困人口通过基本医疗保险、大病保险的实际住院报销比例达到70%以上。

一方面，大病保险报销的起付标准降低50%，由8000元降至4000元，另一方面，将报销比例起付标准由正常报销比例的50%提高20个百分点，达到70%，再有就是将大病保险的年度最高支付限额提高50%，由20万元提高至30万元。

“探索大病保险一直以来是保山市人民政府、保山市医疗保障部门和中国人寿的一项重要工作任务。在脱贫攻坚战中，保险扶贫正成为金融扶贫中不可缺少的重要角色。”中国人寿保山分公司党委书记、总经理吴加玉表示，依托规模优势，公司与医保部门把大病保险作为脱贫攻坚战的主攻方向，不断扩大保险供给，积极助力健康扶贫。

2016年，中国人寿保山分公司为原新农合建档立卡贫困户累计赔付469人次，赔付金额87.74万元。今年1至7月，已经为城乡居民建档立卡贫困户累计赔付4213人次，赔付金额达1378.26万元。

“一站式”结算简化报销流程

自2015年中国人寿保山分公司开始承办保山市大病保险业务以来，和保山市医疗保险服务中心共享中国人寿调查系统平台，异地就医核查3至5天即可完成，异地就医调查时效大幅提升，调查成效初显。

根据大病保险项目招标协议，该公司配置了大病保险专属服务团队，分别派驻在保山市11个大病服务网点内开展服务工作，并组建了专业的核查队伍，联合医保部门进行医疗巡查与外伤和异地案件核查。

“利用中国人寿的业务网络优势，双方协作开展异地就医大额医疗费用核查，打击医疗保险欺诈骗保行为。”陈燕介绍，建立意外伤害住院全面核查制度，由医保经办机构委托中国人寿保山分公司对参保人发生的意外伤害住院进行调查，防止具有第三方支付责任或其他不属于医保政策支付范畴的医疗费用混入医保支付。

数据表明，2016年至2018年共调查34483件次，拒付结算3647件次，涉及医疗费用5404.29万元，其中，涉及基本医疗4090.24万元，大病保险1160.09万元。

为完善信息系统建设，双方还协作投入资金研发保山市医疗保险智能审核系统，实现对定点医疗机构、执业医师、参保人等的医疗和就医行为的全程监控。

经过双方的努力，报销流程也得到了简化。为满足参合农民即时结算的需要，减轻参合农民负担，中国人寿保山分公司自2016年9月起试行新农合“一站式”结算系统。在2017年城乡居民整合后，正式在辖内各级定点医疗机构上线城乡居民“一站式”结算系统。系统上线后，大病保险结算实现了患者在出院结算时，基本医疗与大病保险的同步报销。

今年5月初，中国人寿保山分公司大病保险信息系统和保山市医保局医疗保险信息系统实时对接。通过系统对接，实现基本医疗保险、大病保险的即时结算，免除了参保患者垫付医疗费用的经济压力和来回医保经办机构和保险公司报账的麻烦。